Sehr geehrter Herr R.,
während die wiederverwendbaren Materialien  wie sterile Pinzetten und Scheren von den Altenheimen vorgehalten werden müssen, können die Verbandmittel ( z.B. sterile Kompressen ) vom behandelnden Arzt verschrieben werden.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. C. Münter

Eine Patientin wurde mit einer schlecht heilenden OP Wunde in unsere Einrichtung entlassen. Im Krankenhaus wurde diese Wunde mit Honig versorgt. Der in unserer Einrichtung behandelnde Arzt, ordnete diese Versorgung mit Honig weiter an. Die PLD in unserem Haus hat uns Pflegefachkräften untersagt nach dieser ärztl. Anordnung zu handeln, weil nicht steril usw. und hat auf den Expertenstandard verwiesen. Dieser wäre wie eine „Bibel“ für uns und absolut verbindlich. Was ist für uns Pflegefachkräfte maßgebend, die ärztliche Anordnung oder der Expertenstandard? Wie ist die konkrete rechtliche Lage?

Wir stehen als ambulanter Pflegedienst bei der Pflege von MRSA infizierten Patienten, bes. mit Wunden, aber auch ohne, immer wieder vor dem Problem der Kostenübernahme für zusätzliche Schutzmaßnahmen wie Kittel etc.. Muss der Pflegedienst die zusätzlichen Kosten tragen, der Patient oder die Kasse?
Vielen Dank.

In der Ausgabe 1, 2.Jg., Januar 2008 der Fachzeitschrift „WundManagement“ (mhp-Verlag) schreibt Frau Barbara Loczenski (Diplom-Pflegepädagogin) in ihrem Artikel „Versorgung von Patienten mit MRSA-Kolonisation oder -Infektion im Bereich der ambulanten Pflege“ (S.16-20) auf Seite 19 Folgendes:

Finanzierung von Eigenschutzmaßnahmen
„Die Finanzierung von Eigenschutzmaßnahmen für die Mitarbeiter wird in den Rahmenverträgen, die die Kassen mit den Anbietern ambulanter Dienste geschlossen haben, geregelt und obliegt somit den Anbietern. Das führt dazu, dass seitens der Kassen keine weitere finanzielle Unterstützung für die Bereitstellung von Schutzkleidung, Handschuhen etc. bereitgestellt wird. Den pflegenden Angehörigen kann auf Antrag bei den Kassen ein monatlicher Beitrag von max. 31,-? gewährt werden, wenn innerhalb der Familie Eigenschutzmaßnahmen wie Schutzkleidung/Handschuhe etc. aufgrund spezieller Gefährdung von Familienmitgliedern notwendig werden.“

Insbesondere für den ambulanten Bereich bedeutet diese notwendige Ausstattung somit eine zusätzliche wirtschaftliche Belastung, da diese Kosten nicht von den Krankenkassen übernommen werden, sondern in die Organisationsverantwortung einer jeden Einrichtung fallen.

Bei aufwändigen Versorgungen, die deutlich über das honorierte Zeitmaß (von in der Regel 10 Minuten für einen Verbandwechsel) hinausgehen, besteht die Möglichkeit für ambulante Pflegedienste bei den Kostenträgern Sonderentgelte zu beantragen. Durch dieses aufgestockte Budget ist der Einsatz von zum Beispiel zusätzlich benötigten Materialien/Schutzkleidung weniger defizitär.

Herzliche Grüße        Kerstin Protz

Ist eine Standardgröße für den Ausdruck von Fotos vorgeschrieben?

Zum Ausdruck von Fotos gibt es keine vorgeschriebene Größe. Für weitere Inhalte würde ich gerne auf unseren Standard zur Fotodokumentation auf der Homepage verweisen. Generell müssen Fotos auch nicht ausgedruckt werden. Wenn z.B. per EDV dokumentiert wird, ist es völlig ausreichend, die Fotos auch per EDV abzuspeichern. Dies wäre eine doppelte Dokumentation, wenn die Fotos jedes Mal noch mit ausgedruckt werden müssten. Zudem kommen wirtschaftliche Aspekte wie Druckerpatronen und ggf. Kosten für Fotopapier dazu.
In der Pflege sind Fotos zudem keine generelle Pflicht (steht auch im neuen Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“) aber eine zusätzlich unterstützende Visualiserung zur schriftlichen Wunddokumentation.

K. Protz

Welche gesetzlichen Grundlagen gelten für die Wundversorgung und wo findet man sie?

Das „Expertenteam“ wurde für diese umfassende Anfrage ausgeweitet. Wir danken Herrn Kreile sehr für umfangreiche Recherchen zu diesem Thema. Auf seine Bitte hin erreichte uns die folgende Zusammenstellung.
Die aufgeführten Rechtsquellen bilden insgesamt die Grundlagen für die Wundversorgung. Anders als im angelsächsischen Recht mit seinen Präzedenzfällen, muss im deutschen Recht immer vom allgemeinen Rechtsgrundsatz auf den konkreten Fall herunter gebrochen werden, was die Sache nicht einfacher macht. Hinzu kommt, dass die Normenhierarchie eingehalten werden muss. Die hier aufgeführten Rechtsquellen zum Thema Wundversorgung bleiben in der Normenhierarchie des deutschen Rechts.

Es sind nicht weniger als 13 Rechtsquellen, die hierfür die Grundlage bilden. Sie sind nachstehend aufgelistet. Fortsetzung steht zu erwarten.

Grundgesetz:

·       Artikel 2, Recht auf körperliche Unversehrtheit

·       Artikel 34, Haftung bei Amtspflichtverletzung

BGB:

·       § 276, Abs. 1 und 2, Haftung für eigenes Verschulden

·       § 277, Sorgfalt in eigenen Angelegenheiten, grobe Fahrlässigkeit

·       § 278, Verschulden für Erfüllungsgehilfen

·       § 287, erweiterte Haftung

·       § 611, Abs.1 und 2, Wesen des Dienstvertrages

·       § 823, Schadensersatzpflicht

·       § 826, sittenwidrige vorsätzliche Schädigung

·       § 827, Abs. 1 und 2, Ausschluss und Minderung der Verantwortlichkeit

·       § 831, Haftung für Verrichtungsgehilfen

·       § 839, Haftung bei Amtspflichtverletzungen

StGB:

·       § 10, der Täter erkennt die Gefahr, die von seinem Tun ausgeht

·       § 222, fahrlässige Körperverletzung

·       § 330c, unterlassene Hilfeleistung

·       Heilkundegesetz § 1 bis 4

·       Krankenpflegegesetz

·       Altenpflegeausbildungsgesetz

SGB V:

·       § 12, Wirtschaftlichkeitsgebot

·       § 37, Verordnung über häusliche Krankenpflege

SGB XI:

·       § 69, Sicherstellungsauftrag

·       § 80, Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität

Pflegequalitätssicherungsgesetz :

Fortbildung von 10 Stunden im Jahr

Arzneimittel – und Medizin Produkte Gesetz:

Stoffe, die nicht als Arzneimittel zugelassen und nicht nach dem Medizin Produkte Gesetz zugelassen sind dürfen nicht auf eine Wunde aufgebracht, bzw. zu deren Behandlung eingesetzt werden.

Expertenstandards mit der Thematik chronische Wunden, Schmerzmanagement

Hygienevorschriften

Verfahrensanweisungen / Hausstandards der stationären Einrichtungen, sofern sie nicht den o.g. Quellen zuwider laufen.

Jürgen Woscidlo Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen (IHK)

Sehr geehrter Expertenrat!
Ich möchte mit Einverständnis des behandelnden Arztes eine Wunde mit Lavasept Gel versorgen. Der Arzt hat mir jetzt mitgeteilt, dass er mir das Gel nur auf einem Privatrezept rezeptieren kann, weil er dafür kein Kassenrezept ausstellen darf. Es sei in seinem System nicht vorgesehen. Ich würde mich sehr freuen, wenn Sie dazu Stellung nehmen würden.
Mit freundlichen Grüßen

Leider stimmt die Aussage des Arztes. Antiseptika sind grundsätzlich nicht verordnungsfähig (wie z.B. auch Grippemittel). Lavasept kann also nur zu Lasten der Patienten verschrieben werden.
Dr. Münter

Ich habe eine Nachfrage zur Stadieneinteilung. Wir beurteilen nach EPUAP.
Was mich und auch andere Mitarbeiter immer mal wieder irritiert und uns ein schlechtes Gewissen bereitet ist die Einschätzung von Nekrosen. Sie wird in Grad III und Grad IV vorgegeben. Wir beschreiben eine Nekrose als Nekrose (da Dekubitusgrad nicht einschätzbar) und erst nach Debridement kommt die korrekte Einstufung. Wie sieht das rechtlich aus? Kann das falsch ausgelegt werden?
Beispiel: Patient mit Fersennekrose, der nach Entfernung darunter einen Grad II in Abheilung zeigte. Wäre dieser Pat. mit Grad III oder IV eingeschätzt worden, was dann? Bei Pat. mit pAVK, Diab. Fußsyndrom etc. können Nekrosen doch auch nicht als Dekubitus III oder IV gestuft werden

In der Tat ist es natürlich oft schwierig, primär einen dritt- von einem viertgradigen Dekubitus zu unterscheiden, der sich ja durch die Beteiligung des Knochens, also sehr tiefer Strukturen auszeichnet. Ich sehe aber keine juristische Gefahr darin, hier einen Fehler zu machen, da ja beide Grade in jedem Fall behandelt werden müssen (Debridement). Mit der Nekrose bei pAVK oder Diab. Fuß ist eine Dekubitus-Nekrose natürlich nur bedingt vergleichbar, aber immerhin ist ja die Einteilung beim Diab. Fuß nach Wagner und auch nach Armstrong durchaus ähnlich. Die größere Gefahr sehe ich eher darin, einen Dekubitus als zweitgradig einzuschätzen und ggf. zulange konservativ zu behandeln, obwohl es sich letztendlich schon um Grad 3 (bis 4) handelt.
Ich hoffe erst einmal, die wichtigsten Fragen beantwortet zu haben.
E. Schäfer

Immer wieder verordnen die Hausärzte unsterile Kompressen für die Wundreinigung. Die Argumente sind dann: die Wunde ist sowieso nicht sauber, sterile Kompressen braucht man nicht, man hat doch das Desinfektionsmittel, das ist zu teuer, das geht alles auf mein Budget.
Ich hätte gerne Argumentationshilfen.
Danke.

Grundsätzlich sollten Behandler (Ärzte und Pflegefachkräfte) zunächst entscheiden, ob sie überhaupt die Behandlung einer Wunde übernehmen wollen. Wer dies nicht möchte oder sich dazu nicht in der Lage fühlt sollte das seinen Patienten gegenüber begründen und die Behandlung abgeben.
Wenn man sich aber entschlossen hat, eine Behandlung zu beginnen, dann ist man auch verpflichtet nach den Regeln der Kunst alles mögliche zu versuchen, um den Patienten zu helfen, mindestens jedoch ihnen nicht zu schaden (nil nocere). Wer durch planmäßigen Gebrauch unsterilen Verbandmaterials Keime in eine chronische Wunde einbringt, wird sich fragen lassen müssen, ob er diesem Grundsatz noch gerecht wird. Rechtlich ist die Situation leider völlig klar und betrifft z.B. auch die Verwendung von angeschnittenen Resten ursprünglich steril verpackten Materials, sowie den Gebrauch von sterilen Instrumenten und / oder sterilen Handschuhen. Budgets spielen weniger eine Rolle, zumal eine eindeutige Dokumentation des Verwendungszweckes steriler Materialien selbst im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eine ausreichende Grundlage zur Argumentation wäre.
Hilfreich in der Diskussion mit den betroffenen Hausärzten wären evtl. die Wundzentrum Hamburg Leitlinien zum Verbandwechsel (ambulant / stationär) – zu finden auf unserer Homepage.
Beste Grüße     Dr. Münter

Wir sind ein ambulanter Pflegedienst und in folgender Situation: Der Hausarzt möchte, dass wir die chronische Wunde einer Patientin mit Haushaltszucker verbinden. Daraus ergibt sich für die Pflegekräfte ein Konflikt, weil sie diese Anordnung nicht befolgen, der Arzt aber 1x wöchentlich mit Haushaltszucker verbindet. Können sie mir eine Bewertung von Haushaltszucker als Wundauflage geben um Argumente gegenüber dem Arzt zu haben?

Ich unterstelle, dass die Wunde umfassend diagnostiziert und eingeschätzt wurde (Ursache, Erhaltgründe) und dass die nötige Kausaltherapie durchgeführt wird (je nach Wundart Druckentlastung, Kompression oder Gefäßchirurgie…). Somit ginge es nur noch um eine zweckmäßige Lokaltherapie – da ist natürlich Haushaltszucker indiskutabel.

Zucker hat nicht die Eignung als Arzneimittel, ist nicht steril und geprüft und erfüllt somit rein rechtlich keine Anforderung an ein Wundtherapeutikum. Zucker als polysaccharidisches Produkt müsste (steril und geprüft analog Debrisorb-Puder oder Paste, die es jedoch per Verbot der Zulassung seit 4 Jahren nicht mehr gibt) mindestens ZWEIMAL TÄGLICH gewechselt werden und ist nur in der Reinigungsphase überhaupt zu begründen.    Ein wöchentlicher Verbandwechsel, wie Sie ihn schildern, ist sicherlich mit jedem nur denkbaren Gutachter (sogar dem MDK) als Körperverletzung zu begründen – dem Kollegen drohen – wenn es sich wirklich so zuträgt – berufsständische Konsequenzen. Klagen muss hier allerdings der Patient oder ein verantwortlicher Angehöriger und zwar u.a. auf entgangene Lebensqualität.

Sie, als Pflegedienst müssen die Verantwortung für diese Therapie ablehnen (Remonstration durch den/ die PDL) und sollten die Kasse über diese Vorgehensweise und Ihre Reaktion darauf informieren.
Literatur zu diesem Thema finden Sie in jedem anerkannten Lehrbuch zur modernen Wundversorgung, jeder Wundfibel im Bundesgebiet und auf der Homepage des Wundzentrums Hamburg e.V. (Standards, Negativliste).
Werner Sellmer

Als ambulanter Pflegedienst wurden wir mit folgendem Therapievorschlag eines Arztes konfrontiert:
Diagnose laut Verordnung: Ulcus Cruris linker Knöchel, koronare Herzkrankheit, HOPS, Raynaud-Syndrom.
Behandlungspflege: Wundverband mit Flammazinesalbe, täglich
Als Indikationen sind uns sonst nur Verbrennungen / Verbrühungen bekannt. Bitte teilen Sie uns Ihre Einschätzung mit

Die Verwendung von Arzneimittel außerhalb Ihrer Zulassung wird als Off-Label-Use bezeichnet und ist rechtlich nur in Fällen zulässig, wo die Standardtherapien versagt haben, Gefahr für Leib und Leben besteht oder die Zulassung auf Grund existierender Studien bald zu erwarten ist. Im Regelfall zahlen Kassen den Off-Label-Use nicht (s. Anlage). In dem von Ihnen geschilderten Fall werden Wunden eines Patienten mit Flammazine behandelt. Dieses Lokalantibiotikum hat in Deutschland nur die Zulassung zur Behandlung von Verbrennungen und Verbrühungen.

Folgende Schlussfolgerungen sind für mich zu ziehen:
Der behandelnde Arzt missbraucht offensichtlich seine Therapieverantwortung und behandelt ohne Not (es gibt ausreichende Alternativen) im Off-Label-Use.

Sie dürfen als Pflegedienst diese Therapieanweisung nicht ausführen (Mitverantwortung) sondern haben hier zu remonstrieren. Sie sollten zeitgemäße Alternativen zu der angeordneten Therapie empfehlen (bei infizierten Wunden Polyhexanid, Octenidin oder PVP-Jod, bei nichtinfizierten Wunden feuchte Wundauflagen), das Hauptaugenmerk sollte der Wundursache und der nötigen Kausaltherapie gelten, bei Therapieresistenz ist ggf. ein dermatologisches Gutachten zu empfehlen. Ggf. ist die Information von Angehörigen zu empfehlen. Der Patient kann auf Nachfrage an einen anderen Wundbehandler empfohlen werden.

In der Anlage finden Sie zur besseren Kommunikation die Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik (am Ende die Negativliste, Silbersulfadiazin ist obsolet), die Negativliste des Wundzentrums Hamburg e.V. (siehe Standards).

Werner Sellmer

Bei einer Überprüfung unserer Wunddokumentation durch unser internes Qualitätsmanagement wurde mir mitgeteilt, dass bei der Wundbeschreibung der Dekubitusgrad nicht verbessert werden dürfe.
Als Beispiel:
Ein Dek. Grad III verbessert sich auf Grad II, in der Dokumentation müßten wir dann schreiben: Zustand nach Dekubitus Grad III und dann die Beschreibung.
Ich habe ehrlich gesagt immer den Dekubitusgrad angepasst, also bei einem verbesserten Dekubitusgrad auch den aktuellen Grad aufgeschrieben, bei einem verschlechterten Grad natürlich auch den schlechteren Grad aufgeschrieben und immer die Beschreibung dazu.
Meine Frage: Was ist fachlich richtig?

Generell bleibt ein Dekubitus Grad 3, auch wenn dieser abheilt, immer ein Dekubitus Grad 3.
Man würde dann von einem abgeheilten Dekubitus Grad 3 sprechen. Das bedeutet, dass nicht wieder runtergraduiert wird. Wichtig ist, dass zusätzlich immer angegeben wird, nach welcher Klassifikation die Gradeinteilung erfolgt, da es ca. 20 verschiedene Dekubitusklassifikationssysteme gibt. Zeitgemäß sind heute die Gradeinteilungen nach NPUAP/EPUAP.
Ein Dekubitus kann sich allerdings von einem niedrigeren auf einen höheren Grad verschlechtern.
Kerstin Protz